A continuación, se expone un protocolo de rehabilitación centrado en el modelo de trabajo cooperativo entre el usuario, la familia y los profesionales del equipo multidisciplinar. Este equipo de rehabilitación lo constituyen el Trabajador Social, el Neuropsicólogo, el Fisioterapeuta, el Terapeuta Ocupacional, el Logopeda, el Maestro de Taller y los Auxiliares de enfermería. Este modelo de trabajo consta de las siguientes fases que se interrelacionan entre sí:
- Acogida del familiar por el Trabajador Social
- Valoración domiciliar del Terapeuta Ocupacional
- Valoración del usuario en el Centro de Rehabilitación por los diferentes servicios
- Planificación de objetivos e implementación del Tratamiento
- Entrenamiento de la actividad con la familia
- Reevaluación de necesidades para planificación de nuevos objetivos.
Seguidamente se desarrolla cada uno de estos puntos que constituye el protocolo de rehabilitación centrado en el modelo de trabajo cooperativo y para finalizar se exponen las conclusiones.
- Acogida del familiar por el Trabajador Social:
Tiene como finalidad acoger y conocer al usuario y a la familia. Enseñarles las instalaciones del centro y explicarles su funcionamiento. Además de desarrollar la historia social de la familia y realizar un pequeño estudio de las necesidades socio-económicas. Posteriormente, se da paso a la parte burocrática en la que se rellenan formularios y se firman los contratos con el centro. Finalmente, el trabajador social hace entrega del “Cuestionario de Actividades de la Vida Diaria para familiares” que deberá ser entregado al Terapeuta Ocupacional en la visita a su domicilio.
- Valoración domiciliar del Terapeuta Ocupacional:
Antes de desarrollar la valoración domiciliar, se estima oportuno describir brevemente la figura del terapeuta ocupacional, ya que suele ser desconocida por la mayoría de la sociedad. El terapeuta ocupacional es un profesional sanitario cuya función consiste en mejorar el desempeño de las actividades de la vida diaria. Cuando se habla de actividades de la vida diaria se hace referencia a todas aquellas actividades que la persona realiza a diario casi de forma automática como son: levantarse, vestirse, preparar el desayuno, ir a trabajar, quedar con los amigos, etc. Cuando se produce una lesión cerebral la realización de estas actividades se ve truncada por una serie de déficits derivados de la patología. Déficits sensorio-motores, perceptivos-cognitivos, conductuales, emocionales y/o de comunicación. ¿Cómo dificultan estos déficits el día a día? Es decir, ¿Qué se observa, por ejemplo, cuándo el paciente intenta ponerse una chaqueta?
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- emplea más tiempo por la dificultad de introducir el brazo pléjico en la manga debido al déficit de movimiento y/o al aumento de la espasticidad
- sólo viste la mitad del cuerpo porque la otra mitad, normalmente la izquierda, la ignora a causa de una heminegligencia.
- gira y gira la prenda, buscando una parte cada vez. Es decir, una vez busca el cuello, otra la manga, otra la etiqueta, así continuamente porque le cuesta focalizar la atención en un punto.
- o simplemente ocurre que no tiene la iniciativa o las ganas de vestirse, etc.
- Por todo ello, en primer lugar, el terapeuta ocupacional realiza una visita a domicilio, en la cual se entrevista al paciente y a la familia con la finalidad de obtener la información sobre el nivel de dependencia del paciente. Es importante en esta valoración:
- Esta serie de déficits provoca que el paciente se vuelva dependiente y necesite ayuda de sus familiares desde que se levanta hasta que se acuesta. Entonces, la intervención del Terapeuta ocupacional va dirigida a recuperar la máxima independencia posible. Interviniendo en: la superación de los déficits a través de las potencialidades, la enseñanza de estrategias compensatorias y/o en la modificación del entorno.
- Detectar de las necesidades prioritarias tanto del paciente como de la familia en el día a día.
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- Conocer las expectativas del tratamiento. Ver si se ajustan a la realidad y respetan los tiempos biológicos de recuperación.
- Conocer los gustos y aficiones del usuario para una mayor adherencia al tratamiento.
- Detectar los déficits y potencialidades más evidentes que dificultan o facilitan el desempeño de las actividades.
- Valorar también cómo el entorno facilita o dificulta la realización de la actividad. Es decir, observar cuáles son las dinámicas familiares y ver si existen barreras arquitectónicas en el acceso al domicilio y dentro del mismo, etc. En caso del menor es imprescindible valorar el entorno escolar.
- Valoración en el Centro de Rehabilitación por los diferentes servicios:
3.1. Neuropsicología:
El neuropsicólogo interviene principalmente en la evaluación de los cambios cognitivos y de conducta y como estos están relacionados con el funcionamiento cerebral. La evaluación va a estar adaptada a las necesidades, capacidades y limitaciones del paciente en el momento del examen.
Primeramente se realiza una historia clínica desde el comienzo de la enfermedad, que contesta la familia y si es posible la misma persona evaluada también. Se recogen todos los informes médicos y se comienza a administrar las pruebas para hacer un screening del funcionamiento cognitivo: memoria, visopercepción, atención, lenguaje, orientación y de la conducta actual. La primera evaluación va a contribuir al diagnóstico, las siguientes van a evaluar la evolución del trastorno, y la efectividad de un tratamiento. Al igual que el Terapeuta Ocupacional, identifica las áreas más afectadas y las capacidades conservadas que contamos para el diseño de un programa de rehabilitación, y las expectativas del paciente o de la familia. Además es prioritario detectar las conductas más disruptivas sobre las que es necesario intervenir, y evaluar como sobrelleva la familia el DCA que tipo de ayuda va a necesitar, asistencia a la pareja, a los hijos o en su caso a los padres, según sea el rol del afectado.
3.2. Logopedia:
De acuerdo con el neuropsicólogo, el logopeda evaluará:
- La comunicación, el lenguaje oral y el habla (comprensión, expresión, articulación, fluidez).
- La calidad de la voz, la coordinación fono respiratoria
- La deglución
3.3. Fisioterapia: El fisioterapeuta evaluará:
- El movimiento activo y pasivo: rango articular, tono muscular, fuerza, dolor
- Equilibrio, Marcha y transferencias.
3.4. Terapia Ocupacional: De acuerdo con el fisioterapeuta, para completar la evaluación motora examinará:
- Sensibilidad y coordinación
- Posicionamiento en la silla de ruedas (S.R.)
- Nivel de autonomía en AVD´s de manera más exhaustiva, teniendo en cuenta la valoración previa realizada en el domicilio.
3.5. Puesta en común de las evaluaciones : Todos los profesionales se reunirán para poner en común los resultados obtenidos de las valoraciones realizadas por los distintos servicios de rehabilitación. De este modo, se realiza una síntesis de los déficits y potencialidades del paciente así como de sus necesidades para poder programar los objetivos a corto y largo plazo.
- Planificación de objetivos e implementación del Tratamiento
De todas las necesidades detectadas por el equipo, el usuario y la familia, el primer paso consiste en seleccionar una actividad para la que empezar a trabajar. Esta actividad se caracteriza por ser la más significativa para el paciente, la familia y además, es considerada posible en un corto plazo de tiempo por el equipo de rehabilitación. Es decir, se encuentra dentro de su área de desarrollo potencial.
A continuación se expone un ejemplo de actividad seleccionada para un paciente grave. Y se explica la intervención de cada servicio de rehabilitación:
Ej. Actividad de la alimentación. El objetivo sería que el paciente logre alimentarse solo con comida normal (sólidos, semilíquidos y líquidos). Desde cada servicio el trabajo va encaminado a:
- Departamento de motor (fisioterapia y terapia ocupacional)
- Lograr que mantenga un buen posicionamiento durante toda la comida (con los dos pies apoyado, la espalda erguida y el brazo pléjico apoyado con la mano abierta)
- Conseguir una buena coordinación oculomanual con el brazo sano en caso de cambio de lateralidad para que no se derrame la comida al llevársela a la boca.
- Prescribir productos de apoyo como un cuchillo Nelson para poder cortar con una sola mano y un plato con el borde elevado para que no se salga la comida y poder rebañar.
- Servicio de Logopedia:
- Conseguir una correcta deglución, sin atragantamientos ni aspiraciones
- Aprender la denominación de los alimentos y objetos utilizados
- Lograr comunicar satisfacción o necesidades durante el proceso de la alimentación
- Servicio de Neuropsicología:
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- Lograr que mantenga la atención durante la alimentación, conseguir que se mantenga sentado, que controle la impulsividad en la ingestión de alimentos, o al contrario que tenga iniciativa para comenzar la acción, coger el alimento y llevárselo a la boca, que sea capaz de percibir los cubiertos en su lado pléjico, que tenga conciencia de donde está, recuerde lo que está haciendo…
- Servicio de Auxiliares de enfermería:- Conocer y aplicar las pautas marcadas por los diferentes servicios para realizar la tarea satisfactoriamente y facilitar así la generalización del aprendizaje de la actividad de la alimentación.- Aportar información relevante al resto de servicios sobre la realización de la actividad. Cabe destacar, que aunque se trabaje para mejorar una actividad concreta. Las mejorías obtenidas se van a ver reflejadas en otros ámbitos. Así por ejemplo, el paciente va a estar mejor sentado y posicionado mientras que ve la televisión, va tener mayor atención a la hora de vestirse etc.
- Una vez, que el paciente comience a lograr alimentarse por si mismo de manera eficaz y segura, se realizará un seguimiento familiar.
- Entrenamiento de la actividad con la familia
Una vez adquirida la capacidad de alimentarse solo, se mostrará a la familia cómo el paciente es capaz de comer autónomamente y se le enseñarán las pautas para que pueda llevarlo a cabo en casa y de este modo se complete la generalización del aprendizaje.
En este caso, las pautas consistirán en:
- supervisar la actividad para asegurarse que no quedan restos en el plato;
- asesorarle en el control de estímulos ambientales, que sea un lugar tranquilo…
- dar alguna indicación verbal: mirar el plato, coger el cubierto…
- enseñar cómo colocar los productos de apoyo…
- instruir sobre la importancia de darle el tiempo al paciente para que lo realice sólo…Por otro lado, en casos de otros pacientes con un nivel de dependencia más leve, la actividad de alimentarse solo podría consistir en enseñarle a prepararse la comida el sólo (planificar la lista de la compra, entrenar el cálculo y manejo de dinero, adquirir las habilidades para realizar la compra, entrenar la conservación y preparación de alimentos, etc.)
- Reevaluación de necesidades para planificación de nuevos objetivos
Cada cierto tiempo es esencial revisar las necesidades detectadas e identificar si han surgido nuevas necesidades donde intervenir.
CONCLUSIÓN:
A través de este protocolo de rehabilitación basado en un modelo de trabajo cooperativo, el usuario, la familia y el equipo de rehabilitación trabajan codo a codo por un objetivo común. De este modo, poco a poco se va mejorando la autonomía de la persona y su sentimiento de autoeficacia al verse capaz de realizar de nuevo las actividades que realizaba antes de sufrir el daño y que para él son importantes, como en el caso del paciente presentado, la capacidad de alimentarse sólo.
Durante todo este proceso terapéutico cabe resaltar el papel primordial que juega la cooperación respaldada por una buena comunicación fluida y relaciones dinámicas entre el equipo de profesionales, el usuario y la familia. Esta cooperación humana facilita la optimización de recursos, conocimientos, tiempo y energías invertidas tanto por todas las partes. En definitiva con este modelo de trabajo cooperativo se facilita el éxito en la mejora de la autonomía y la calidad de vida tanto del paciente como de la familia.
Natalia Tórtola Martín
Terapeuta Ocupacional
